ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Ванкомицин — это трициклический гликопептидный антибиотик, который получают из Amycolatopsis orientalis, эффективен в отношении многих грамположительных микроорганизмов. Бактерицидное действие ванкомицина состоит в угнетении синтеза бактериальной стенки за счет торможения полимеризации гликопептидов и селективного ингибирования синтеза РНК-бактерий. Перекрестной резистентности между ванкомицином и другими антибиотиками не возникает.
Ванкомицин эффективен в отношении стафилококка, включая Staphylococcus aureus и S. epidermidis (включая метициллинрезистентные штаммы); стрептококк, включая Streptococcus pyogenes, S. agalactiae, Enterococcus faecalis (в основном Streptococcus faecalis), S. bovis, группу гемолитического стрептококка, Streptococcus pneumoniae (включая пенициллинрезистентные штаммы); Clostridium difficile (в том числе токсикогенные штаммы — возбудители псевдомембранозного энтероколита); а также дифтероиды.
К ванкомицину in vitro чувствительны Listeria monocytogenes, Lactobacillus species, Actinomyces species, Clostridium species и Bacillus species. Препарат неактивен in vitro относительно грамотрицательных бактерий, грибов и микобактерий.
Фармакокинетика. После в/в введения 1 г ванкомицина концентрация в плазме крови через 2 ч составляет 23 и 8 мг/л — через 11 ч после завершения введения. Почти 55% дозы ванкомицина связывается с белками плазмы крови. После в/в введения ингибирующую для микроорганизмов концентрацию препарата выявляют в плевральной, перикардиальной, асцитической и синовиальной жидкости, в моче, жидкости перитонеального диализа, в тканях предсердия. Несмотря на плохое проникновение через мягкую мозговую оболочку в норме, при ее воспалении ванкомицин хорошо проникает в СМЖ. Метаболизм препарата незначительный. Т_½ составляет в среднем 4–6 ч. В первые 24 ч около 75% дозы ванкомицина выводится с мочой путем клубочковой фильтрации. У пациентов с нарушением функции почек выведение ванкомицина замедляется. Так, у пациентов с единственной почкой Т_½ ванкомицина составляет 7,5 дня.

ПОКАЗАНИЯ:

лечение инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, которые чувствительны к препарату, а также для пациентов с аллергией на пенициллины и цефалоспорины в анамнезе: эндокардит; сепсис; остеомиелит; инфекции ЦНС; инфекции нижних отделов дыхательных путей (пневмония); инфекции кожи и мягких тканей; стафилококковый энтероколит (для приема внутрь); псевдомембранозный колит (для приема внутрь).
Предотвращение эндокардита у пациентов с повышенной чувствительностью к пенициллиновым антибиотикам, инфекций после хирургических процедур в полости рта и ЛОР-органов.

ПРИМЕНЕНИЕ:

ванкомицин применяют в/в при лечении угрожающих жизни инфекций. Запрещено вводить ванкомицин болюсно или в/м ввиду болезненности и возможного некроза в месте введения.
Реакции на введение препарата могут зависеть как от концентрации вводимого р-ра, так и от скорости его введения. Для лечения взрослых рекомендуется, чтобы концентрация при введении не превышала 5 мг/мл и скорость введения не превышала 10 мг/мин. Отдельным больным, которым необходимо ограничивать количество введенной жидкости, можно вводить препарат с концентрацией до 10 мг/мл, но скорость введения не должна превышать 10 мг/мин. Высокая концентрация введенного препарата повышает риск развития побочных реакций.
Продолжительность лечения зависит от терапевтических показаний, при которых применяется препарат.
В/в применение препарата. Развести содержимое флакона 500 мг в 10 мл или содержимое флакона по 1 г в 20 мл воды для инъекций. После разведения флаконы с р-ром препарата могут храниться в холодильнике в течение 14 сут.
Требуется дальнейшее разведение: к р-рам, содержащим 500 мг или 1 г ванкомицина, следует добавить не менее 100 или 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида для инъекций или 5% р-ра глюкозы для инъекций соответственно. Полученный р-р может храниться в холодильнике в течение 2 нед без существенного снижения активности.
Конечная концентрация полученного р-ра ванкомицина не должна превышать 5 мг/мл.
Водный р-р ванкомицина можно разводить такими инфузионными растворителями: 5% р-р глюкозы и 0,9% р-р хлорида натрия, р-р Рингера лактатный, р-р Рингера лактатный и 5% р-р глюкозы, р-р Рингера ацетатный.
Р-ры ванкомицина, полученные с помощью вышеупомянутых растворителей, могут храниться в холодильнике в течение 96 ч.
Перед применением разбавленного р-ра следует убедиться, что отсутствуют осадок или изменение цвета.
Препарат вводить непрерывно в/в капельно в течение 60 мин.
Пациенты с нормальной функцией почек
Взрослые: 500 мг каждые 6 ч или 1000 мг каждые 12 ч. Р-р вводить в/в инфузионно не менее 60 мин. Максимальная разовая доза — 1000 мг, максимальная суточная доза — 2 г.
Дети. Новорожденные в возрасте до 7 дней: начальная доза составляет 15 мг/кг массы тела, а затем — по 10 мг/кг массы тела каждые 12 ч.
Новорожденные в возрасте от 7 дней до 1 мес: начальная доза составляет 15 мг/кг массы тела, а затем — по 10 мг/кг массы тела каждые 8 ч.
Дети в возрасте от 1 мес: обычная доза ванкомицина составляет 10 мг/кг массы тела каждые 6 ч.
Максимальная разовая доза для детей составляет 15 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза — 2 г.
Концентрация р-ра ванкомицина для детей не должна превышать 2,5–5 мг/мл. Р-р следует вводить в течение не менее 60 мин.
Пациенты пожилого возраста: может потребоваться снижение дозы вследствие обусловленного возрастом снижения функции почек.
Пациенты с избыточной массой тела: может возникнуть необходимость в коррекции стандартной суточной дозы.
Пациенты с печеночной недостаточностью: коррекции суточной дозы не требуется.
Пациенты с нарушениями функции почек. Следует корректировать дозу соответственно клиренсу креатинина по нижеследующей таблицей.
Когда известна концентрация креатинина в плазме крови, применяют такую формулу (с учетом пола, массы тела и возраста пациента) для определения клиренса креатинина. Рассчитанный клиренс креатинина (мл/мин) только определяют, а точный показатель клиренса креатинина следует измерять.
Масса тела (кг) ∙ (140 – возраст (лет))
Мужчины = ———————————————————————————————————————
72 ∙ концентрацию креатинина в плазме крови (мг/дл)
Женщины: 0,85 · значение, полученное по приведенной выше формуле.

Начальная доза препарата должна составлять 15 мг/кг массы тела, даже для пациентов с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени.
При анурии начальная доза ванкомицина 15 мг/кг массы тела назначается до достижения терапевтической плазменной концентрации. Поддерживающая доза составляет 1,9 мг/кг/сут.
Для пациентов со значительной почечной недостаточностью рекомендуют назначать 250–1000 мг 1 раз в сутки с перерывом в несколько дней.
Режим дозирования при проведении гемодиализа. Для пациентов, находящихся на диализе, доза насыщения составляет 1000 мг, поддерживающая доза — 1000 мг каждые 7–10 дней. При применении полисульфоновых мембран для проведения гемодиализа необходимо повышение поддерживающей дозы ванкомицина.
Содержание креатинина в плазме крови должно быть постоянным показателем функции почек. В противном случае полученные показатели клиренса креатинина недействительны. Рекомендуется наблюдение за концентрацией ванкомицина в плазме крови в случаях, когда риск токсичности превышает указанные показатели: через 2 ч после инфузии 1 г препарата пик концентрации составляет 20–50 мг/л и минимальная концентрация до введения следующей дозы — 5–10 мг/л. В случае, когда указанные показатели превышены, рекомендуется пересмотр дозирования.
Прием внутрь. Ванкомицин плохо всасывается после перорального применения, поэтому его можно назначать этим способом только для лечения стафилококкового энтероколита и псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile.
Р-р для приема внутрь готовят путем добавления к содержимому флакона ванкомицина по 500 мг 30 мл воды. Полученный р-р можно применять перорально или вводить через назальный зонд. Для улучшения вкуса к р-ру можно добавить сладкий сироп со вкусовыми добавками.
Взрослые: рекомендуемая доза составляет 500–1000 мг, распределенных на 3–4 приема в течение 7–10 дней. Максимальная суточная доза не должна превышать 2 г.
Дети: рекомендуемая доза составляет 40 мг/кг массы тела, распределенных на 3–4 приема в течение 7–10 дней. Максимальная суточная доза не должна превышать 2 г.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к ванкомицину или любому другому компоненту препарата.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

во время или вскоре после быстрого введения препарата в отдельных случаях могут возникать анафилактические реакции (артериальная гипотензия, одышка, диспноэ, крапивница или зуд), нарушение сердечной деятельности (сердечная недостаточность вплоть до остановки сердца). Быстрое введение препарата может также быть причиной прилива крови к верхней части тела, боли или спазмов мышц груди и спины. Эти реакции, как правило, исчезают в течение 20 мин, но могут отмечаться на протяжении нескольких часов. Такие реакции практически не выявляют при медленном введении препарата на протяжении 60 мин.
Со стороны крови и лимфатической симтемы: нейтропения*, агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия.
*Возможна обратимая нейтропения. Она обычно начинается через 1 нед или позже после начала терапии ванкомицином или после введения общей дозы 25 г или более.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, флебит, васкулит, остановка сердца (эти реакции преимущественно связаны с быстрой инфузией препарата).
Со стороны дыхательной системы: диспноэ, одышка.
Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, псевдомембранозный колит.
Со стороны кожи и подкожных тканей: зуд, крапивница, экзантема, синдром Стивенса — Джонсона, эксфолиативный дерматит, синдром Лайелла, IgA-буллезный дерматит, токсический эпидермальный некролиз.
Со стороны органа слуха и равновесия: шум или звон в ушах, снижение остроты слуха, вертиго.
Ототоксическое влияние отмечали чаще при применении препарата в высоких дозах или при одновременном введении с другими лекарственными средствами ототоксического действия и при нарушении функции почек или нарушениях слуха.
Со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции (реакция, связанная с инфузией), реакции гиперчувствительности, анафилактоидный шок (реакция, связанная с инфузией).
Инфекции и инвазии: псевдомембранозный колит.
Результаты лабораторных исследований: повышение уровня креатинина в плазме крови, повышение уровня мочевины в плазме крови, повышение уровня АсАТ, АлАТ, ЩФ, ЛДГ, гамма-глутамилтранспептидазы, билирубина, лейцин-аминопептидазы.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: мышечные спазмы (реакция, связанная с инфузией).
Со стороны нервной системы: головокружение, парестезии.
Со стороны почек и мочевых путей: интерстициальный нефрит*, азотемия, ОПН.
*Возможно снижение функции почек (которое обычно сопровождается повышением уровня плазменного креатинина или азота мочевины в плазме крови), в основном после применения лекарственного средства в высоких дозах. Интерстициальный нефрит выявляют редко. В большинстве случаев такие побочные эффекты отмечены у пациентов, принимавших одновременно с ванкомицином аминогликозиды, или с дисфункцией почек в анамнезе. При прекращении лечения ванкомицином азотемия исчезала почти у всех пациентов.
Общие нарушения и осложнения в месте введения: медикаментозная лихорадка, озноб, изменения в месте инъекции, включая боль, воспаление, раздражение, некроз тканей, боль и спазмы мышц груди и спины, рост резистентных бактерий и грибов, медикаментозные высыпания с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром), слезотечение, воспаление слизистых оболочек, покраснение верхней части тела и лица.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

быстрое введение препарата путем болюсной инъекции (в течение нескольких минут) может вызвать значительную артериальную гипотензию, включая шок, иногда с остановкой сердца, поэтому для снижения риска развития гипотензивных реакций следует контролировать АД пациента во время введения лекарственного средства.
Ванкомицин применять только в/в ввиду опасности развития некроза мягких тканей.
Для предотвращения развития побочных реакций р-р ванкомицина следует вводить в течение не менее 60 мин. Риск возникновения тромбофлебита может быть снижен за счет медленного введения разведенного р-ра (2,5–5 мг/мл) и изменения места введения препарата.
Следует отметить, что побочные реакции, связанные со скоростью введения препарата, могут проявиться при любой концентрации и скорости введения препарата и исчезнуть после завершения введения препарата.
Следует с осторожностью применять у пациентов пожилого возраста, больных с уже нарушенным слухом или при сопутствующем применении других ототоксических препаратов, таких как аминогликозиды.
При длительном лечении ванкомицином следует периодически контролировать показатели крови, мочи, функцию почек.
Мониторинг функции печени следует проводить регулярно, поскольку заболевания печени при приеме ванкомицина могут обостряться в связи с повышением уровня билирубина, АсАТ, АлАТ, ЩФ и нечасто — повышение ЛДГ и гамма-глутамилтранспептидазы.
Частота осложнений, связанных с инфузией (включая артериальную гипотензию, приливы, гиперемию, крапивницу и зуд), повышается при сопутствующем введении анестетиков, поэтому анестезию рекомендуется начинать после завершения инфузии ванкомицина.
Ванкомицин следует с осторожностью применять у больных с аллергическими реакциями на тейкопланин, поскольку описаны случаи перекрестных аллергических реакций.
У некоторых пациентов с воспалительными заболеваниями слизистой оболочки кишечника возможна значительная системная абсорбция при приеме ванкомицина внутрь, поэтому возможен риск развития побочных реакций, связанных с парентеральным применением ванкомицина.
С особой осторожностью следует применять ванкомицин у недоношенных детей по причине незрелости почек, следствием чего может быть повышение плазменной концентрации ванкомицина.
Рекомендуют контролировать уровень концентрации ванкомицина в плазме крови недоношенных новорожденных и детей грудного возраста.
При лечении ванкомицином существует риск развития ототоксического эффекта, поэтому препарат следует с осторожностью применять у больных с уже нарушенным слухом или при сопутствующем применении других ототоксических препаратов, таких как аминогликозиды.
Длительное применение ванкомицина может привести к развитию резистентных микроорганизмов и грибов.
Сообщалось о случаях псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile, среди пациентов, получавших ванкомицин в/в.
Сообщалось, что у пациентов с ожогами отмечены более высокие показатели общего клиренса ванкомицина, вследствие чего требуется частое применение с повышением дозы. При применении ванкомицина у таких больных рекомендуется индивидуальное определение дозы и внимательное наблюдение за состоянием больного.
Период беременности и кормления грудью. Нет данных относительно безопасности применения препарата в период беременности. Применение ванкомицина в І триместр беременности противопоказано. Применение ванкомицина во ІІ, ІІІ триместр беременности возможно только по жизненным показаниям, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, при этом необходимо контролировать концентрацию ванкомицина в плазме крови. Препарат проникает в грудное молоко, поэтому при применении ванкомицина кормление грудью необходимо прекратить.
Дети. Препарат можно применять у детей с первых дней жизни.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. В период лечения препаратом может снижаться способность к концентрации внимания, что следует учитывать при управлении транспортными средствами или выполнении работ, требующих повышенного внимания.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

при одновременном или последовательном введении ванкомицина с другими препаратами нейротоксического и/или нефротоксического действия, в частности гентамицином, этакриновой кислотой, амфотерицином В, стрептомицином, неомицином, канамицином, амикацином, тобрамицином, виомицином, бацитрацином, полимиксином В, колистином и цисплатином, возможно усиление нефротоксического и/или ототоксического влияния ванкомицина.
Вследствие синергичного действия с гентамицином максимальную дозу ванкомицина следует ограничить 500 мг каждые 8 ч.
Одновременное назначение ванкомицина и препаратов для анестезии повышает риск развития артериальной гипотензии, может вызвать эритему, гистаминоподобные приливы, анафилактоидные реакции.
При введении ванкомицина во время или непосредственно после хирургической операции выраженность действия миорелаксантов, например сукцинилхолина, может увеличиваться или удлиняться.
Не следует смешивать ванкомицин с препаратами аминофиллин или флуороурацил, поскольку выраженность свойств ванкомицина может значительно уменьшаться со временем.
Комбинация ванкомицина с аминогликозидами действует синергично in vitro на Staphylococcus aureus, стрептококки неэнтерококковой группы D, энтерококки и Streptococcus species (разные виды).
Лекарственные средства, снижающие перистальтику кишечника, противопоказаны при псевдомембранозном колите.
Колестирамин снижает эффективность ванкомицина.
Несовместимость. Р-р ванкомицина (р-р приготовленный путем растворения порошка в стерильной воде для инъекций и последующего разведения 0,9% р-ром натрия хлорида или 5% р-ром глюкозы) имеет низкое значение рН, что может обусловливать физическую или химическую нестабильность при смешивании с другими компонентами. Р-ры ванкомицина не следует смешивать с другими р-рами, кроме тех, совместимость с которыми доказана.
Не рекомендуется одновременное применение и смешивание р-ров ванкомицина с хлорамфениколом, кортикостероидами, метициллином, гепарином, аминофиллином, цефалоспориновыми антибиотиками и фенобарбиталом.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

при передозировке увеличивается выраженность побочных эффектов.
При передозировке рекомендуют лечение, направленное на поддержание адекватной клубочковой фильтрации. Ванкомицин плохо выводится при диализе. Ванкомицин выводят путем гемофильтрации и гемодиализа с применением полисульфоновых мембран. Специфический антидот неизвестен.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке для защиты от света при температуре не выше 25 °С, в недоступном для детей месте.