ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Кларитромицин — полусинтетический антибиотик группы макролидов. Антибактериальное действие кларитромицина определяется его связыванием с 50S-рибосомальной субъединицей чувствительных бактерий и угнетением биосинтеза белка.
Препарат проявляет высокую эффективность in vitro в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая госпитальные штаммы. Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) кларитромицина обычно в 2 раза ниже, чем МИК эритромицина.
Кларитромицин in vitro высокоэффективен в отношении Legionella pneumophila и Mycoplasma pneumonie. Действует бактерицидно против H. pylori, активность кларитромицина при нейтральном значении рН выше, чем при кислом рН. In vitro и in vivo данные свидетельствуют о высокой эффективности кларитромицина против клинически значимых штаммов микобактерий. Исследования in vitro показали, что штаммы Enterobacteriaceae и Pseudomonas, как и грамотрицательные бактерии, не продуцирующие лактозу, нечувствительны к кларитромицину.
Микробиология. Кларитромицин активен in vitro и в клинической практике в отношении большинства штаммов следующих микроорганизмов.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes.
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhоeae, Legionella pneumophila.
Другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR).
Микобактерии: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC), которые включают Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare.
β-Лактамазы микроорганизмов не влияют на эффективность кларитромицина.
Большинство метициллин- и оксациллинрезистентых штаммов стафилококков нечувствительны к кларитромицину.
Helicobacter: H. pylori.
Кларитромицин активен in vitro относительно большинства штаммов таких микроорганизмов, однако клиническая эффективность и безопасность его применения не установлены.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus agalactiae, Streptococci (группы C, F, G), Viridans group streptococci.
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida.
Другие микроорганизмы: Chlamydia trachomatis.
Анаэробные грамположительные микроорганизмы: Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes.
Анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bacteriodes melaninogenicus.
Спирохеты: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum.
Кампилобактерии: Campylobacter jejuni.
Кларитромицин оказывает бактерицидное действие относительно нескольких штаммов бактерий: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, H. pylori и Campylobacter spp.
Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный 14-гидроксикларитромицин (14-ОН-кларитромицин). Для большинства микроорганизмов микробиологическая активность метаболита равна или в 2 раза ниже, чем у материнской субстанции, за исключением H. influenzae, в отношении которого эффективность метаболита в 2 раза выше. В условиях in vitro и in vivo материнская субстанция и ее основной метаболит выявляют либо аддитивный, либо синергический эффект в отношении H. influenzae в зависимости от штамма микроорганизма.
Фармакокинетика. Кларитромицин быстро и хорошо абсорбируется в ЖКТ после перорального применения препарата в форме таблеток. Микробиологически активный метаболит 14-гидроксикларитромицин образуется путем метаболизма первого прохождения. Кларитромицин можно применять независимо от приема пищи, поскольку пища не влияет на биодоступность таблеток кларитромицина. Пища незначительно задерживает начало абсорбции кларитромицина и образование 14-гидроксиметаболита. Фармакокинетика кларитромицина является нелинейной; однако равновесная концентрация достигается в пределах 2 дней применения препарата. При применении 250 мг 2 раза в сутки 15–20% неизмененного препарата выводится с мочой. При дозе 500 мг 2 раза в сутки выведение препарата с мочой интенсивнее (≈36%). 14-Гидроксикларитромицин является основным метаболитом, который выводится с мочой в количестве 10–15% введенной дозы. Бóльшая часть остатка дозы выводится с калом, преимущественно с желчью. 5–10% исходного соединения определяется в кале.
При применении 500 мг кларитромицина 3 раза в сутки концентрация кларитромицина в плазме крови повышается по сравнению с дозой 500 мг 2 раза в сутки.
Концентрация кларитромицина в тканях в несколько раз превышает концентрацию препарата в крови. Повышенные концентрации выявлены как в тонзиллярной, так и в легочной тканях. Кларитромицин в терапевтических дозах на 80% связывается с белками плазмы крови.
Кларитромицин проникает в слизистую оболочку желудка. Содержание кларитромицина в слизистой оболочке и ткани желудка выше при применении кларитромицина одновременно с омепразолом, чем при монотерапии кларитромицином.

ПОКАЗАНИЯ:

лечение при инфекциях, вызванных чувствительными к кларитромицину микроорганизмами:

• инфекции верхних дыхательных путей, то есть носоглотки (тонзиллит, фарингит), и инфекции придаточных пазух носа;
• инфекции нижних дыхательных путей (бронхит, острая крупозная пневмония и первичная атипичная пневмония);
• инфекции кожи и мягких тканей (импетиго, фолликулит, эризипелоид, фурункулез, инфицированные раны);
• острые и хронические одонтогенные инфекции;
• диссеминированные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellulare. Локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum или Mycobacterium kansasii;
• эрадикация H. pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки при угнетении секреции соляной кислоты (активность кларитромицина против H. pylori при нейтральном рН выше, чем при кислом рН).

ПРИМЕНЕНИЕ:

рекомендуемая доза кларитромицина для взрослых и детей в возрасте от 12 лет составляет 250 мг (1 таблетка) каждые 12 ч, при более тяжелых инфекциях дозу можно повысить до 500 мг (2 таблетки) каждые 12 ч. Обычная продолжительность лечения зависит от степени тяжести инфицирования и составляет от 6 до 14 дней.
Клацид можно применять независимо от приема пищи, поскольку пища не влияет на биодоступность кларитромицина.
Лечение одонтогенных инфекций. Рекомендуемая доза составляет 250 мг каждые 12 ч в течение 5 дней.
Применение у пациентов с микобактериальной инфекцией. Начальная доза для взрослых составляет 500 мг 2 раза в сутки. Если на протяжении 3–4 нед лечения не наблюдается улучшения клинических признаков или бактериологических показателей, доза кларитромицина может быть повышена до 1000 мг 2 раза в сутки.
Лечение диссеминированных инфекций, вызванных МАС, у больных СПИДом продолжается столько, сколько длится клиническая и микробиологическая эффективность препарата, имеющая медицинское подтверждение. Кларитромицин можно применять в комплексе с другими антимикобактериальными средствами.
Эрадикация H. pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки (взрослые)
Тройная терапия (7–10 дней). Кларитромицин (500 мг) 2 раза в сутки следует применять вместе с амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки и омепразолом 20 мг/сут в течение 7–10 дней.
Тройная терапия (10 дней). Кларитромицин (500 мг) 2 раза в сутки, ланзопразол 30 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Двойная терапия (14 дней). Кларитромицин (500 мг) 3 раза в сутки вместе с омепразолом 40 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 14 дней, далее омепразол 20 = или 40 мг 1 раз в сутки внутрь в течение следующих 14 дней.
Двойная терапия (14 дней). Кларитромицин (500 мг) 3 раза в сутки вместе с ланзопразолом 60 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 14 дней. Может потребоваться дальнейшее угнетение секреции соляной кислоты с целью уменьшения проявлений язвенной болезни.
Кларитромицин также применялся в следующих терапевтических схемах:
кларитромицин + тинидазол и омепразол или ланзопразол;
кларитромицин + метронидазол и омепразол или ланзопразол;
кларитромицин + тетрациклин, висмута субсалицилат и ранитидин;
кларитромицин + амоксицилин и ланзопразол;
кларитромицин + ранитидин висмута цитрат.
Применение у лиц пожилого возраста: как для взрослых.
Применение у пациентов с почечной недостаточностью: для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) дозу следует снизить на половину, например 250 мг 1 раз в сутки или 250 мг 2 раза в сутки при более тяжелых инфекциях. У таких пациентов продолжительность лечения не должна превышать 14 дней.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к макролидным антибиотикам и другим компонентам препарата.
Одновременное применение кларитромицина и какого-либо из нижеуказанных препаратов: астемизол, цизаприд, пимозид, терфенадин (поскольку это может привести к удлинению интервала Q–T и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes)), алкалоиды спорыньи, например эрготамин, дигидроэрготамин (поскольку это может привести к эрготоксичности), ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), в значительной степени метаболизирующиеся CYP 3A4 (ловастатин или симвастатин), из-за повышенного риска возникновения миопатии, включая рабдомиолиз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Одновременное применение кларитромицина и перорального мидазолама (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Противопоказано пациентам, имеющим в анамнезе удлинение интервала Q–T или желудочковые сердечные аритмии, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Гипокалиемия (риск удлинения интервала Q–T).
Тяжелая печеночная недостаточность и сопутствующая почечная недостаточность.
Одновременное применение кларитромицина (и других сильных ингибиторов CYP 3A4) с колхицином пациентам с почечной или печеночной недостаточностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

самыми частыми и распространенными побочными реакциями при лечении кларитромицином взрослых и детей являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и искажение вкуса. Эти побочные реакции обычно незначительно выражены и сопоставимы с известным профилем безопасности макролидных антибиотиков. Во время клинических исследований не выявлено существенных различий в частоте этих побочных реакций между группами пациентов, у которых были или отсутствовали микобактериальные инфекции.
Ниже представлены побочные реакции, возникшие во время клинических исследований и при постмаркетинговом применении различных лекарственных форм и дозировок кларитромицина, в том числе немедленного высвобождения. Побочные реакции, вероятно, связанные с кларитромицином, распределены по системам органов и по частоте возникновения: >10% — очень часто, 1–10% — часто, 0,1–1% — нечасто и с неизвестной частотой* (побочные реакции, выявленные при постмаркетинговом наблюдении; частоту определить невозможно из имеющихся данных). В пределах каждой группы побочные реакции представлены в порядке убывания тяжести проявлений, если тяжесть удалось оценить.
Инфекции и инвазии: нечасто — целлюлит¹, кандидоз ротовой полости, гастроэнтерит², инфекция³, вагинальная инфекция; с неизвестной частотой — псевдомембранозный колит, рожистое воспаление, эритразма.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — лейкопения, нейтропения⁴, тромбоцитемия³, эозинофилия⁴; с неизвестной частотой — агранулоцитоз, тромбоцитопения.
Нарушения со стороны иммунной системы: нечасто — анафилактоидные реакции¹, гиперчувствительность; с неизвестной частотой — анафилактические реакции.
Нарушения со сороны метаболизма и питания: нечасто — анорексия, снижение аппетита; с неизвестной частотой — гипогликемия.
Нарушения со стороны психики: часто — бессонница; нечасто — тревожность, нервозность³, вскрикивание³; с неизвестной частотой — психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения, мания.
Нарушения со стороны ЦНС: часто — дизгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головная боль, искажение вкуса; нечасто — потеря сознания¹, дискинезия, головокружение, сонливость, тремор; с неизвестной частотой — судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия, парестезия.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто — головокружение, ухудшение слуха, звон в ушах; с неизвестной частотой — потеря слуха.
Кардиальные нарушения: нечасто — остановка сердца¹, фибрилляция предсердий¹, удлинение интервала Q–T, экстрасистолы¹, ощущение сердцебиения; с неизвестной частотой — пируэтная желудочковая тахикардия (torsade de pointes), желудочковая тахикардия.
Сосудистые нарушения: часто — вазодилатация¹; с неизвестной частотой — кровоизлияние.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — астма¹, носовое кровотечение², эмболия сосудов легких¹.
Нарушения со стороны пищеварительной системы: часто — диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боль в животе; нечасто — эзофагит¹, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь², гастрит, прокталгия², стоматит, глоссит, вздутие живота⁴, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм; с неизвестной частотой — острый панкреатит, изменение цвета языка, изменение цвета зубов.
Нарушения со стороны гепатобилиарной системы: часто — отклонение от нормы функциональных тестов печени; нечасто — холестаз⁴, гепатит⁴, повышение уровня АлАТ, АсАТ, гамма-глутамилтрансферазы⁴; с неизвестной частотой — печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярная желтуха.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — сыпь, гипергидроз; нечасто — буллезный дерматит¹, зуд, крапивница, макулопапулезная сыпь³; с неизвестной частотой — синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, которая сопровождается эозинофилией и системными проявлениями (DRESS), акне, болезнь Шенлейна — Геноха.
Нарушения со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: нечасто — мышечные спазмы³, скелетно-мышечная ригидность¹, миалгия²; с неизвестной частотой — рабдомиолиз² (в некоторых сообщениях о возникновении рабдомиолиза кларитромицин применяли одновременно со статинами, фибратами, колхицином или аллопуринолом), миопатия.
Нарушения со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто — повышение креатинина в крови, повышение мочевины в крови; с неизвестной частотой — почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.
Общие нарушения и в месте введения (при инфузионном введении кларитромицина): очень часто — флебит в месте введения¹; часто — боль или воспаление в месте введения¹, боль при пальпации; нечасто — недомогание⁴, лихорадка³, астения, боль в груди⁴, озноб⁴, повышенная утомляемость⁴.
Лабораторные исследования: нечасто — изменение соотношения альбумин-глобулин¹, повышение уровня ЩФ в крови⁴, повышение уровня ЛДГ в крови⁴; с неизвестной частотой — повышение международного нормализованного отношения (МНО), увеличение протромбинового времени, изменение цвета мочи.
*Поскольку об этих реакциях сообщали добровольно и величина популяции пациентов неизвестна, не всегда возможно точно установить их частоту либо причинную связь с приемом препарата. Общий опыт применения кларитромицина составляет >1 млрд пациенто-дней.
^1,2,3,4О данных побочных реакциях сообщалось только при применении препарата в форме: ¹порошка лиофилизированного для приготовления р-ра для инфузий, ²таблеток пролонгированного действия, ³суспензии, ⁴таблеток немедленного высвобождения.
Сообщалось о парестезии, артралгии, ангионевротическом отеке.
Были очень редкие сообщения об увеите, главным образом у пациентов, одновременно принимавших рифабутин. Большинство случаев были обратимыми.
Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с летальным исходом) при одновременном применении кларитромицина и колхицина, особенно у лиц пожилого возраста, в том числе на фоне почечной недостаточности.
Ожидается, что частота, тип и тяжесть побочных реакций у детей будут сходны с таковыми у взрослых.
Пациенты с нарушением со стороны иммунной системы. У больных СПИДом и других пациентов с нарушением функции иммунной системы, применявших кларитромицин в высоких дозах дольше, чем рекомендуется для лечения микобактериальных инфекций, не всегда можно отличить побочные реакции, связанные с применением препарата, и симптомы основного или сопутствующих заболеваний.
У взрослых больных, применявших кларитромицин в суточной дозе 1000 мг, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, искажение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие живота, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение содержания АлАТ и АсАТ. Нечасто возникали диспноэ, бессонница и сухость во рту. У 2–3% пациентов отмечали значительное повышение уровня АлАТ и АсАТ и значительное уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. У нескольких пациентов выявляли повышение содержания мочевины в крови.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

кларитромицин не следует назначать беременным без тщательной оценки соотношения польза/риск, особенно в I триместр беременности.
Длительное или повторное применение антибиотиков может вызвать избыточный рост нечувствительных бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции следует прекратить применение кларитромицина и начать соответствующую терапию.
С осторожностью следует применять препарат у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.
При применении кларитромицина сообщалось о нарушении функции печени, включая повышенный уровень печеночных ферментов, и о гепатоцеллюлярном и/или холестатическом гепатите с желтухой или без нее. Это нарушение функции печени может быть тяжелым и обычно обратимым. В некоторых случаях сообщалось о печеночной недостаточности с летальным исходом, которая в основном была ассоциирована с серьезными основными заболеваниями и/или сопутствующим медикаментозным лечением. Необходимо немедленно прекратить применение кларитромицина при возникновении таких проявлений и симптомов гепатита, как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или боль в области живота.
О развитии диареи от легкой степени до псевдомембранозного колита с летальным исходом, вызванного Clostridium difficile (CDAD), сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе кларитромицина. Следует всегда помнить о возможности развития диареи, вызванной Clostridium difficile, у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез, поскольку о развитии диареи, вызванной Clostridium difficile, сообщалось спустя 2 мес после применения антибактериальных препаратов.
Сообщалось об увеличении выраженности симптомов myasthenia gravis у пациентов, применяющих кларитромицин.
Препарат выделяется печенью и почками. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением функции печени, со средней или тяжелой степенью нарушения функции почек.
Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с летальным исходом) при одновременном применении кларитромицина и колхицина, особенно у лиц пожилого возраста, в том числе на фоне почечной недостаточности. Если одновременное применение колхицина и кларитромицина является необходимым, следует наблюдать за состоянием пациентов для выявления возможных клинических симптомов токсичности колхицина. Дозу колхицина необходимо снизить для всех пациентов, получающих одновременно колхицин и кларитромицин. Одновременное применение кларитромицина с колхицином пациентам с почечной или печеночной недостаточностью противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, например триазолам, в/в мидазолам (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Из-за риска удлинения интервала Q–T следует с осторожностью применять кларитромицин у пациентов с ИБС, тяжелой сердечной недостаточностью, гипомагниемией, брадикардией (<50 уд./мин) или при одновременном применении с другими препаратами, ассоциирующимися с удлинением интервала Q–T (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Кларитромицин нельзя применять пациентам с врожденным или имеющимся в анамнезе удлинением интервала Q–T или с наличием в анамнезе желудочковой сердечной аритмии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пневмония. Поскольку возможно существование резистентности Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина для лечения внегоспитальной пневмонии. В случае госпитальной пневмонии кларитромицин следует применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.
Инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести. Данные инфекции чаще всего вызваны микроорганизмами Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждый из которых может быть резистентным к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность. В случаях, когда невозможно применять бета-лактамные антибиотики (например аллергия), в качестве препаратов первого выбора могут применяться другие антибиотики, например клиндамицин. В настоящее время макролиды играют роль только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей, например: инфекции, вызванные Corynebacterium minutissimum (эритразма), acne vulgaris, рожистое воспаление; и в ситуациях, когда нельзя применять пенициллины.
При развитии тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилаксия, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS, болезнь Шенлейна — Геноха, терапию кларитромицином следует немедленно прекратить и сразу же начать соответствующее лечение.
Кларитромицин необходимо применять с осторожностью при одновременном назначении с индукторами фермента цитохрома CYP 3A4 (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Следует обратить внимание на возможность перекрестной резистентности между кларитромицином и другими макролидами, а также линкомицином и клиндамицином.
Применение любой антимикробной терапии, в том числе кларитромицина, для лечения инфекции H. pylori может привести к развитию микробной резистентности. У небольшого количества пациентов может развиться резистентность микроорганизмов H. pylori к кларитромицину.
Пероральные гипогликемические средства/инсулин. Комбинированное применение кларитромицина и пероральных гипогликемических средств и/или инсулина может вызывать выраженную гипогликемию. При одновременном применении с гипогликемическими средствами, такими как натеглинид, пиоглитазон, репаглинид и розиглитазон кларитромицин, может ингибировать энзим CYP 3A, что может вызвать гипогликемию. Рекомендуется тщательный мониторинг уровня глюкозы.
Пероральные антикоагулянты. При сочетанном применении кларитромицина с варфарином существует риск возникновения серьезного кровотечения, значительного повышения показателя МНО и протромбинового времени. Пока пациенты принимают одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты, необходимо часто контролировать показатель МНО и протромбиновое время.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), поскольку эти статины в значительной мере метаболизируются CYP 3A4, и одновременное применение с кларитромицином повышает их концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, повышает риск возникновения миопатии, включая рабдомиолиз. Были сообщения о развитии рабдомиолиза у пациентов при одновременном применении кларитромицина и этих статинов. Если лечения кларитромицином избежать невозможно, терапию ловастатином или симвастатином необходимо прекратить во время курса лечения.
Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно со статинами. В ситуациях, когда одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наиболее низкую зарегистрированную дозу статина. Возможно применение статина, не зависящего от метаболизма CYP 3A (например флувастатина).
Период беременности и кормления грудью. Безопасность применения кларитромицина в период беременности и кормления грудью не установлена. Кларитромицин не следует применять в период беременности без тщательной оценки соотношения польза/риск.
Кларитромицин выделяется в грудное молоко.
Дети. Детям в возрасте до 12 лет следует применять препарат в форме суспензии, поскольку применение таблеток кларитромицина у детей данного возраста не изучалось.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с механизмами. Данные о влиянии отсутствуют. Однако при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами следует принять во внимание возможное возникновение побочных реакций со стороны нервной системы, таких как судороги, головокружение, вертиго, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация и др.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

кларитромицин не взаимодействует с пероральными контрацептивами.
Применение следующих препаратов строго противопоказано из-за возможного развития тяжелых последствий взаимодействия
Цизаприд, пимозид, астемизол, терфенадин. Повышение уровня цизаприда, пимозида и терфенадина в плазме крови выявляли при их сочетанном применении с кларитромицином, что может привести к удлинению интервала Q–T и появлению аритмии, в том числе желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и torsade de pointes. Подобные эффекты отмечали и при сочетанном применении астемизола и других макролидов.
Алкалоиды спорыньи. Постмаркетинговые исследования свидетельствуют, что одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина ассоциировалось с признаками острого эрготизма, что характеризовалось вазоспазмом и ишемией конечностей и других тканей, включая ЦНС. Одновременное назначение кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику кларитромицина. Лекарственные средства, являющиеся индукторами CYP 3A (например рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина и снижению его эффективности. Кроме того, может потребоваться мониторинг плазменного уровня индуктора CYP 3A, который может быть повышен из-за ингибирования CYP 3A кларитромицином (см. также инструкцию по медицинскому применению соответствующего индуктора CYP 3A4). Одновременное применение рифабутина и кларитромицина приводило к повышению уровня рифабутина и снижению уровня кларитромицина в плазме крови с одновременным повышением риска возникновения увеита.
Влияние следующих лекарственных средств на концентрацию кларитромицина в крови известно или предполагается, поэтому может понадобиться изменение дозы или применение альтернативной терапии.
Эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин. Мощные индукторы ферментов цитохрома Р450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин, могут ускорять метаболизм кларитромицина, снижая его концентрацию в плазме крови, но повышая концентрацию 14-ОН-кларитромицина — микробиологически активного метаболита. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина разная по отношению к различным бактериям, ожидаемый терапевтический эффект может быть не достигнут вследствие сочетанного применения кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома Р450.
Этравирин. Действие кларитромицина ослаблялось этравирином; однако концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина повышались. Поскольку 14-ОН-кларитромицин проявляет сниженную активность против Mycobacterium avium complex (MAC), общая активность против этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения МАС следует рассмотреть применение альтернативных кларитромицину лекарственных средств.
Флуконазол. Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина значительно не изменялись при одновременном применении с флуконазолом. Изменения дозы кларитромицина не требуется.
Ритонавир. Применение ритонавира и кларитромицина приводило к значительному угнетению метаболизма кларитромицина. С_max кларитромицина повышалась на 31%, C_min — на 182% и AUC увеличивалась на 77%. Отмечалось полное угнетение образования 14-ОН-кларитромицина. Из-за большого терапевтического диапазона снижения дозы кларитромицина у пациентов с нормальной функцией почек не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы: при клиренсе креатинина 30–60 мл/мин дозу кларитромицина необходимо снизить на 50%; при клиренсе креатинина <30 мл/мин — на 75%. Дозы кларитромицина >1 г/сут не следует применять одновременно с ритонавиром.
Такую же коррекцию дозы требуется проводить у пациентов с нарушением функции почек при применении ритонавира в качестве фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами ВИЧ-протеазы, включая атазанавир и саквинавир.
Влияние кларитромицина на фармакокинетику других лекарственных средств
Антиаритмические средства. Существуют постмаркетинговые сообщения о развитии пируэтной желудочковой тахикардии, возникшей при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Рекомендуется проводить ЭКГ-мониторирование для своевременного выявления удлинения интервала Q–T. Во время терапии кларитромицином следует контролировать концентрации этих препаратов в плазме крови.
CYP 3A-связанные взаимодействия. Одновременное применение кларитромицина, известного ингибитора фермента CYP 3A, и препарата, в основном метаболизирующегося посредством CYP 3A, может привести к повышению концентрации последнего в плазме крови, что в свою очередь может усилить или продлить его терапевтический эффект и повысить риск возникновения побочных реакций.
Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина у пациентов, получающих терапию лекарственными средствами — субстратами CYP 3A, особенно если CYP 3A-субстрат имеет узкий терапевтический диапазон (например карбамазепин) и/или экстенсивно метаболизируется этим энзимом.
Может понадобиться изменение дозы и по возможности тщательный мониторинг плазменных концентраций лекарственного средства, метаболизирующегося CYP 3A, у пациентов, у которых одновременно применяют кларитромицин.
Известно (или предполагается), что следующие лекарственные препараты или группы препаратов метаболизируются одним и тем же CYP 3A-изоферментом: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (например варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, сильденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин. Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, которые метаболизируются другим изоферментом системы цитохрома Р450.
Омепразол. Применение кларитромицина в комбинации с омепразолом у взрослых здоровых добровольцев приводило к повышению равновесных концентраций омепразола. При применении только омепразола среднее значение рН желудочного сока при измерении в течение 24 ч составило 5,2; при одновременном применении омепразола с кларитромицином — 5,7.
Сильденафил, тадалафил и варденафил. Существует вероятность повышения концентрации в плазме крови ингибиторов ФДЭ (сильденафила, тадалафила и варденафила) при их сочетанном применении с кларитромицином, что может потребовать снижения дозы ингибиторов ФДЭ.
Теофиллин, карбамазепин. Результаты клинических исследований показали, что существует незначительное, но статистически значимое повышение концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при их одновременном применении с кларитромицином.
Тольтеродин. Тольтеродин главным образом метаболизируется 2D6-изоформой цитохрома Р450 (CYP 2D6). Однако в популяции пациентов без CYP 2D6 метаболизм происходит через CYP 3A. В этой популяции угнетение CYP 3A приводит к значительному повышению плазменных концентраций тольтеродина. У таких пациентов понижение дозы тольтеродина может быть необходимым при его применении с ингибиторами CYP 3A, такими как кларитромицин.
Триазолбензодиазепины (например альпразолам, мидазолам, триазолам). Следует избегать комбинированного применения перорального мидазолама и кларитромицина. При в/в применении мидазолама с кларитромицином необходимо проводить тщательный мониторинг пациента для своевременной коррекции дозы.
Следует соблюдать те же меры предосторожности при применении других бензодиазепинов, которые метаболизируются CYP 3A, включая триазолам и альпразолам. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP 3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно.
Получены постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны ЦНС (сонливость и спутанность сознания) при сочетанном применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать пациента, учитывая возможность усиления фармакологических эффектов со стороны ЦНС.
Другие виды взаимодействия
Колхицин. Колхицин является субстратом CYP 3A и P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды способны угнетать CYP 3A и Pgp. При одновременном применении кларитромицина и колхицина угнетение Pgp и/или CYP 3A кларитромицином может привести к повышению экспозиции колхицина. Необходимо наблюдать за состоянием пациентов относительно выявления клинических симптомов токсичности колхицина. Дозу колхицина необходимо снизить при одновременном применении с кларитромицином у пациентов с нормальной почечной и печеночной функцией. Одновременное применение кларитромицина и колхицина пациентам с почечной или печеночной недостаточностью противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дигоксин. Дигоксин считается субстратом P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин способен угнетать Pgp. При одновременном применении угнетение Pgp может привести к повышению экспозиции дигоксина. При постмаркетинговом наблюдении сообщалось о повышении концентрации дигоксина в плазме крови пациентов, получающих кларитромицин одновременно с дигоксином. У некоторых пациентов развились признаки дигиталисной токсичности, в том числе потенциально фатальная аритмия. Следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови пациентов при его применении с кларитромицином.
Зидовудин. Одновременное применение таблеток кларитромицина немедленного высвобождения и зидовудина у ВИЧ-инфицированных пациентов может вызвать снижение равновесных концентраций зидовудина в плазме крови. Поскольку кларитромицин способен препятствовать абсорбции перорального зидовудина при одновременном применении, следует соблюдать 4-часовой интервал между приемами кларитромицина и зидовудина. О таком взаимодействии при применении суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксинозина у детей не сообщалось.
Фенитоин и вальпроат. Были спонтанные или опубликованные сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP 3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не считаются метаболизируемыми CYP 3A (например фенитоин и вальпроат). Рекомендуется определение уровней этих лекарственных средств в плазме крови при одновременном применении их с кларитромицином. Сообщалось о повышении их уровней в плазме крови.
Двусторонне направленные лекарственные взаимодействия
Атазанавир. Применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) с атазанавиром (400 мг 1 раз в сутки), являющихся субстратами и ингибиторами CYP3A, приводило к увеличению экспозиции кларитромицина в 2 раза и уменьшению экспозиции 14-ОН-кларитромицина на 70% с увеличением AUC атазанавира на 28%. Поскольку кларитромицин имеет большой терапевтический диапазон, нет необходимости в снижении дозы для пациентов с нормальной функцией почек. Дозу кларитромицина необходимо снизить на 50% для пациентов с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин и на 75% — для пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин. Дозы кларитромицина >1000 мг/сут не следует применять вместе с ингибиторами протеазы.
Блокаторы кальциевых каналов. Из-за риска развития артериальной гипотензии следует с осторожностью применять кларитромицин одновременно с блокаторами кальциевых каналов, метаболизирующимися CYP 3A4 (например верапамил, амлодипин, дилтиазем). При взаимодействии могут повышаться плазменные концентрации как кларитромицина, так и блокаторов кальциевых каналов. У пациентов, получавших кларитромицин вместе с верапамилом, наблюдались артериальная гипотензия, брадиаритмии и лактоацидоз.
Итраконазол. Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, в связи с чем кларитромицин может повышать плазменные уровни итраконазола и наоборот. При применении итраконазола вместе с кларитромицином пациенты требуют тщательного наблюдения для выявления проявлений или симптомов усиленного или пролонгированного фармакологического эффекта.
Саквинавир. Применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) с саквинавиром (мягкие желатиновые капсулы, 1200 мг 3 раза в сутки), которые являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, у 12 здоровых добровольцев приводило к увеличению AUC равновесного состояния на 177% и C_max на 187% в сравнении с применением только саквинавира. При этом AUC и C_max кларитромицина увеличивались на ≈40% в сравнении с применением только кларитромицина. Нет необходимости в коррекции доз, если оба лекарственных средства применяют одновременно на протяжении ограниченного промежутка времени и в вышеуказанных дозах и лекарственных формах. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением мягких желатиновых капсул могут не соответствовать эффектам, наблюдающимся при применении саквинавира в форме твердых желатиновых капсул. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением только саквинавира могут не соответствовать эффектам, наблюдающимся при терапии саквинавиром/ритонавиром. Когда саквинавир применяют вместе с ритонавиром, необходимо учитывать возможные эффекты ритонавира на кларитромицин (см. выше).

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

симптомы. Существующие сообщения указывают на то, что передозировка кларитромицина может вызвать возникновение симптомов со стороны ЖКТ. У одного пациента с биполярным психозом в анамнезе, который принял 8 г кларитромицина, развились когнитивные изменения, параноидальное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.
Лечение. Побочные реакции, сопровождающие передозировку, следует устранять с помощью промывания желудка и симптоматической терапии. Как и в случае с другими макролидами, маловероятно, чтобы гемодиализ или перитонеальный диализ существенно влияли на содержание кларитромицина в плазме крови.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в недоступном для детей, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.
Условия отпуска из аптек: по рецепту.