ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Фармакодинамика. Амоксициллин — полусинтетический антибиотик с широким спектром антибактериальной активности относительно многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Амоксициллин чувствителен к β-лактамазе и под ее влиянием подвергается распаду, поэтому спектр активности амоксициллина не включает микроорганизмы, синтезирующие этот фермент. Клавулановая кислота имеет β-лактамазную структуру, подобную пенициллинам, и обладает способностью инактивировать β-лактамазные ферменты, свойственные микроорганизмам, резистентным к пeнициллинам и цефалоспоринам. В частности, она проявляет выраженный эффект относительно важных с клинической точки зрения плазмидных β-лактамаз, которые часто ответственны за возникновение перекрестной резистентности к антибиотикам. Присутствие клавулановой кислоты в составе Клавама защищает амоксициллин от распада под действием ферментов β-лактамаз и расширяет спектр антибактериальной активности амоксициллина, включая в него большое количество микроорганизмов, резистентных к амоксициллину и другим пенициллинам и цефалоспоринам. Таким образом, Клавам обладает свойствами антибиотика широкого спектра действия и ингибитора β-лактамаз. Клавам оказывает бактерицидное действие относительно широкого спектра микроорганизмов, включая: грамположительные аэробы Bacillus anthracis*, виды Corynebacterium, Enterococcus faecalis*, Enterococcus faecium*, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Staphylococcus aureus*, коагулазоотрицательные стафилококки (включая Staphylococcus epidennidis), Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans; грамположительные анаэробы: виды Clostridium, виды Peptococcus, виды Peptostreptococcus; грамотрицательные аэробы: Bordetella pertussis, виды Brucella, Escherichia coli*, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae*, Helicobacter pylori, виды Klebsiella*, виды Legionella, Moraxella catarrhalis* (Branhamella catarrhalis), Neisseria gonorrhoeae*, Neisseria meningitidis*, Pasteurella multocida, Proteus mirabilis*, Proteus vulgaris*, виды Salmonella*, виды Shigella*, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica*; грамотрицательные анаэробы: виды Bacteroides (включая Bacteroides fragilis), виды Fusobacterium, другие микроорганизмы: Borrelia burgdorferi, виды Chlamydia, Leptospira icterohaemorrhagiae, Treponema pallidum; анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Fusobacteriurn spp., Prevotella spp., Clostridium perfringens, Actinomyces israelii).
*Некоторые представители этих видов бактерий продуцируют β-лактамазу, что делает иx нечувствительными к монотерапии амоксициллином.
Фармакокинетика. Основные фармакокинетические свойства амоксициллина и клавулановой кислоты схожи. После приема внутрь оба компонента быстро и полностью всасываются в ЖКТ, влияние приема пищи на степень абсорбции незначительное, поэтому Клавам можно принимать независимо от приема пищи. Если препарат принимают в начале еды, абсорбция клавулановой кислоты повышается. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 1–2,5 ч после перорального приема. Период полувыведения амоксициллина составляет 78 мин, а клавулановой кислоты — 60–70 мин. При пероральном приеме терапевтические концентрации амоксициллина и клавулановой кислоты создаются в разных органах и тканях, интерстициальной жидкости: легких, выделениях из среднего уха, секрете назальных синусов, плевральной и перитонеальной жидкости, предстательной железе, миндалинах, мокроте, бронхиальном секрете, печени, желчи, матке, яичниках, синовиальной жидкости. Амоксициллин и клавулановая кислота выделяется почками: амоксициллин в основном в неизмененном виде, а клавулановая кислота — частично в виде метаболитов. Небольшое количество может выводиться через кишечник и легкие, проникать в грудное молоко.
У пациентов с нарушением функции почек выведение Клавама замедленное, в связи с чем следует изменить дозирование в соответствии со степенью поражения почек.
Амоксициллин и клавулановая кислота в умеренной степени связываются з белками плазмы крови. Проведенные опыты показали, что с белками плазмы крови связывается 25% общего количества клавулановой кислоты и 18% амоксициллина. Следы клавулановой кислоты и амоксициллина определяются в грудном молоке (у детей, которые находятся на грудном вскармливании, существует риск сенсибилизации без других отрицательных влияний). Амоксициллин и клавулановая кислота проникают через плацентарный барьер (не было отмечено нарушения фертильности, неблагоприятного влияния на плод).
Метаболизируются оба компонента в печени: амоксициллин на 10% от введенной дозы, клавулановая кислота — на 50%. Выделяется в основном почками (путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции): 50–78% и 25–40% дозы амоксициллина и клавулановой кислоты соответственно выводится в неизмененном виде на протяжении первых 6 ч после приема.
Парентеральное введение. Основные фармакокинетические свойства амоксициллина и клавулановой кислоты подобны. Амоксициллин и клавулановая кислота в комбинации не влияют на фармакокинетику друг друга. Пик сывороточных концентраций после болюсной инъекции Клавама в дозе 1,2 г составляет 105,4 мг/л для амоксициллина и 28,5 мг/мл для клавулановой кислоты. Оба компонента характеризуются хорошим объемом распределения в жидкостях и тканях организма (легкие, выделение из среднего уха, секрет верхнечелюстных синусов, носовых пазух, плевральная и перитонеальная жидкость, предстательная железа, миндалины, мокрота, бронхиальный секрет, печень, желчный пузырь, матка, яичники, синовиальная жидкость и др.). Проникает через ГЭБ. Максимум концентрации в тканях и жидкостях организма отмечают через 1 ч после достижения пика сывороточных концентраций.
Амоксициллин выводится с мочой в основном в неизмененном виде, а клавулановая кислота подвергается активным метаболическим преобразованиям в печени и выводится в основном с мочой, а также частично с калом и выдыхаемым воздухом.
У пациентов с нарушенной функцией почек выведение Клавама замедленное, в связи с чем необходима коррекция режима дозирования — снижение дозы или увеличение интервала между дозированием в соответствии со степенью нарушений.

ПОКАЗАНИЯ:

лечение бактериальных инфекций у детей, вызванных чувствительными к Клаваму микроорганизмами.
В форме суспензии для перорального применения:
инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, синусит, средний отит); нижних дыхательных путей (острый и хронический бронхит, пневмония); мочеполовой системы (цистит, уретрит, пиелонефрит, генитальные инфекции); кожи и мягких тканей; костно-суставные инфекции (остеомиелит).
В форме таблеток, покрытых оболочкой:
бактериальные инфекции вызванные чувствительными к Клаваму микроорганизмами: инфекции ЛОР-органов (в том числе рецидивирующий тонзиллит, синусит, средний отит); инфекции нижних дыхательных путей (обострение хронического бронхита, очаговая пневмония и бронхопневмония); инфекции мочеполовой системы (цистит, уретрит, пиелонефрит); инфекции кожи и мягких тканей (ожоги, абсцессы, воспаления подкожной клетчатки, раневые инфекции); одонтогенные инфекции, в том числе дентоальвеолярные абсцессы; костно-суставные инфекции, в том числе остеомиелит; прочие инфекции (септический аборт, послеродовый сепсис, интраабдоминальный сепсис).
Парентеральное введение:
лечение инфекций, вызванных чувствительными к комбинации амоксициллин/клавулановая кислота штаммами;
смешанные инфекции, вызванные грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами и анаэробами;
ЛОР-органов (острый и хронический синусит, острый и хронический отит, заглоточный абсцесс, тонзиллофарингит);
дыхательных путей (острый и хронический бронхит, пневмония);
желчных путей (холецистит, холангит);
костей и соединительной ткани (в том числе хронический остеомиелит);
инфекции кожи и мягких тканей (в том числе флегмона, раневая инфекция);
заболевания, передающиеся половым путем (гонорея, шанкроид);
инфекции мочевыводящих путей (в том числе цистит, уретрит, пиелонефрит);
инфекции в гинекологии (в том числе сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит, септический аборт, пельвиоперитонит);
одонтогенные инфекции (периодонтит);
инфекции и послеоперационные осложнения брюшной полости;
профилактика операционных инфекций.

ПРИМЕНЕНИЕ:

Суспензия для перорального применения
Детям в возрасте от 2 мес до 2 лет дозу препарата определяют с учетом массы тела: 30 мг/кг — при легких, среднетяжелых инфекциях; 40 мг/кг — при тяжелых инфекциях.

*Мерный колпачок (2,5 мл; 5 мл; 10 мл).
Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 10–30 мл/мин) доза должна быть адекватно снижена или увеличен интервал между приемами препарата, при анурии — до 48 ч и больше:

Взрослым пациентам, у которых имеются проблемы с глотанием, можно принимать суспензию по 125 мг/5 мл или 250 мг/5 мл.
Обычно продолжительность курса лечения определяет врач. Курс лечения составляет 5–14 дней. Без рекомендации врача прием препарата не должен длиться более 14 дней.
Приготовление суспензии. Несколько раз встряхнуть бутылочку, чтобы порошок отстал от стенок и дна, добавить 86 мл воды (или до метки) двумя порциями и каждый раз хорошо взбалтывать. Перед приемом готовую суспензию хорошо взболтать.
Таблетки покрытые оболочкой. Инфекций, вызванные микроорганизмами чувствительными к амоксициллину, поддаются лечению Клавамом, поскольку он содержит амоксициллин. Таким образом, препаратом Клавам можно лечить смешанные инфекции, вызванные чувствительными к амоксициллину микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазу.
Взрослые и дети старше 12 лет (масса тела >40 кг) обычная суточная доза составляет по 1 таблетке (250/125 мг) каждые 8 ч или по 1 таблетке (500 мг/125 мг) 2 раза в сутки, независимо от тяжести инфекции. При тяжелых инфекциях по 2 таблетки (500 мг/125 мг) 2 раза в сутки. Таблетки не следует назначать детям с массой тела <40 кг.
Для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (клиренс креатинина 10–30 мл/мин) доза должна быть адекватно снижена или увеличен интервал между приемами препарата.

Дозирование при гемодиализе
1 таблетка в сутки и по 1 таблетке во время и в конце диализа (учитывая снижение концентрации амоксициллина и клавулановой кислоты в сыворотке крови).
Дозирование при нарушении функции печени
Применять осторожно; следует регулярно проводить мониторинг функции печени. Данных по рекомендациям относительно дозирования нет.
Дозирование у пациентов пожилого возраста
Коррекция дозы для пациентов пожилого возраста не нужна. При необходимости коррекцию производят в зависимости от функции почек.
Таблетку следует глотать целой, не разжевывая. При необходимости таблетку можно разделить пополам и проглотить половинки не разжевывая.
Для оптимальной абсорбции и уменьшения выраженности вероятных эффектов со стороны ЖКТ, препарат следует принимать в начале еды.
Лечение не должно продолжаться более 14 дней без повторного медицинского осмотра.
Лечение можно начать парентерально, а затем продолжить перорально.
Порошок для приготовления р-ра для инъекций. Дозы для пациентов с нормальной функцией почек:
взрослые и дети в возрасте старше 12 лет (с массой тела >40 кг): обычная доза при инфекциях средней тяжести составляет 1,2 г каждые 8 ч, при тяжелых инфекциях — каждые 6 ч.
Дети от 3 мес до 12 лет: 30 мг/кг массы тела с интервалом 8 ч, при тяжелых инфекциях — каждые 6 ч.
Дети до 3 мес: 30 мг/кг массы тела с интервалом 8 ч.
Недоношенные и дети до 3 мес: 30 мг/кг массы тела с интервалом 12 ч.
Начальное парентеральное лечение, эффективное для больного, может в дальнейшем быть заменено на пероральный прием препарата в соответствующей форме выпуска.
Дозирование для профилактики операционных инфекций
Клавам применяют в хирургии с целью профилактики инфекций в виде в/в введения 1,2 г перед анестезией (для взрослых), если вмешательство длится менее 1 ч. При более длительном вмешательстве требуется более длительное лечение (до 4 введений по 1,2 г за 24 ч). Если при вмешательстве повысился риск развития инфекции, этот курс лечения целесообразно продолжить и проводить в течение нескольких дней. При явных признаках инфекции во время операции и после нее Клавам нужно применять парентерально или перорально при лечении в послеоперационный период.
Дозирование при нарушении функции почек
Взрослые. Незначительное нарушение функции почек (клиренс креатинина >30 мл/мин): коррекция дозы не требуется.
Умеренное нарушение функции почек (клиренс креатинина 10–30 мл/мин): начинают лечение с введения 1,2 г в/в, а затем 600 мг в/в каждые 12 ч.
Тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина <10 мл/мин): начинают лечение с введения 1,2 г в/в, а затем 600 мг в/в каждые 24 ч.
При перитонеальном диализе коррекции дозы не требуется.
Поскольку 85% Клавама выводится при гемодиализе, препарат вводят после окончания процедуры гемодиализа в/в или путем интермиттирующего капельного вливания.
Не применяется для в/м введения.
Приготовление р-ра для проведения в/в инъекции. Содержимое флакона Клавам (500 мг/100 мг) растворяют в 10 мл воды для инъекций (конечный объем 10,5 мл). Содержимое флакона Клавам (1000 мг/200 мг) растворяют в 20 мл воды для инъекций (конечный объем 20,9 мл).
Восстановленные р-ры светло-желтого цвета.
Р-р необходимо вводить медленно на протяжении 3–4 мин.
Приготовление р-ра для проведения в/в инфузии: (500 мг/100 мг) — восстановленный р-р (Клавам 500 мг/100 мг), разведенный в 10 мл воды для инъекций, добавить к 50 мл инфузионной жидкости; (1000 мг/200 мг) — восстановленный р-р (Клавам 1000 мг/200 мг), разведенный в 20 мл воды для инъекций, добавить к 100 мл инфузионной жидкости. Инфузию проводят на протяжении 30–40 мин.
Лечение взрослых и детей Клавамом может длиться 5–14 сут. Продолжительность курса лечения устанавливается индивидуально, в зависимости от тяжести и течения заболевания. При снижении степени тяжести симптомов для продолжения терапии рекомендуется переходить на пероральный прием препарата.
Стабильность и совместимость
В/в инъекции Клавама нужно проводить в течение 20 мин после восстановления р-ра. Р-р нельзя замораживать.
В/в инфузии Клавама можно осуществлять в следующих р-рах для в/в вливания:

Клавам менее стабилен в инфузиях, имеющих в составе глюкозу, декстран или бикарбонат.
Клавам не следует смешивать в шприце или инфузионном флаконе с другими лекарственными препаратами.
Вследствие возможной перекрестной аллергии Клавам с осторожностью назначают пациентам с аллергическими реакциями на цефалоспорины.
Необходима осторожность при назначении препарата пациентам с нарушением функции печени. Для пациентов с нарушением функции печени необходим периодический контроль функции печени.
Для пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек необходима адекватная коррекция дозы или увеличение интервалов между введениями.
Препарат не рекомендуется назначать больным инфекционным мононуклеозом, холестатической желтухой или с дисфункцией печени, вызванной приемом пенициллиновых антибиотиков и/или комбинацией амоксициллин и клавулановая кислота.
Рекомендуется употребление большого количества жидкости во время приема Клавама.
Препарат нужно назначать с осторожностью пациентам с аллергическими реакциями в анамнезе.
Период беременности и кормления грудью. Применение препарата возможно в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.
Амоксициллин и клавулановая кислота в небольшом количестве проникают в грудное молоко, поэтому во время лечения нужно прекратить кормление грудью.
Влияние на управление транспортными средствами или другими сложными механизмами. При применении препарата нужно воздержаться от управления транспортными средствами и работы с потенциально опасными механизмами.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к компонентам препарата или к пенициллинам, цефалоспоринам, гиперчувствительность к β-лактамным антибиотикам в анамнезе. Заболевания ЖКТ в анамнезе, холестатическая желтуха или гепатит, связанные с приемом антибиотиков, входящих в состав препарата в анамнезе; инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз.
Детям в возрасте до 2 мес — для формы в виде суспензии.
Для формы в виде таблеток — детям в возрасте до 12 лет.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

Инфекции и инвазии: кандидоз кожи и слизистых оболочек.
Со стороны кроветворной системы: редко — обратимая лейкопения (включая нейтропению) и тромбоцитопения; очень редко — обратимый агранулоцитоз и гемолитическая анемия, увеличение времени кровотечения и протромбинового индекса.
Со стороны иммунной системы: очень редко — ангионевротический отек, анафилаксия, синдром, подобный сывороточной болезни, аллергический васкулит.
Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль; очень редко — гиперактивность, судороги. Судороги возникают у больных с нарушением функции почек, или у пациентов, получающих высокие дозы препарата.
Со стороны органов ЖКТ: очень часто — диарея, часто — тошнота, рвота; у детей — часто диарея, тошнота, рвота. Тошнота часто ассоциируется с высокими дозами препарата. Выраженность данных симптомов со стороны ЖКТ может быть уменьшена при приеме препарата в начале еды; нечасто — нарушение пищеварения; очень редко — колит, ассоциированный с приемом антибиотиков (в том числе псевдомембранозный и геморрагический колит); окрашивание слизистой оболочки языка (черный «волосатый» язык).
Со стороны печени: иногда отмечают умеренное повышение уровня AлАT и/или АсАТ, хотя клинического значения этого не установлено; очень редко — гепатит и холестатическая желтуха. Эти явления возникали при применении других пенициллинов и цефалоспоринов.
Гепатит возникал, в основном, у мужчин и больных пожилого возраста, их возникновение может быть связано с длительным приемом препарата. У детей такие явления возникали очень редко.
Признаки и симптомы заболевания возникают во время или сразу после лечения, но в некоторых случаях могут развиваться через несколько недель после окончания лечения. Крайне редко (менее чем 1 сообщение на приблизительно 4 млн назначений) отмечают летальные исходы, которые всегда случаются у пациентов с тяжелым основным заболеванием или у пациентов, которым одновременно проводится терапия гепатотоксичными препаратами.
Со стороны кожи и подкожных тканей: кожная сыпь, зуд, крапивница; редко — полиморфная эритема; очень редко — синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, буллезный эксфолиативный дерматит, острый генерализованный экзантематозный пустулез. В случае появления каких-либо проявлений аллергического дерматита, лечение следует прекратить.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень редко — интерстициальный нефрит, кристаллурия см. ПЕРЕДОЗИРОВКА).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

до начала терапии Клавамом необходимо точно определить наличие в анамнезе реакций гиперчувствительности к пенициллинам, цефалоспоринам или другим аллергенам.
Тяжелые, а иногда даже летальные случаи гиперчувствительности (анафилактоидные реакции) отмечают у пациентов во время терапии пенициллином. Возникновение таких реакций наиболее вероятно у больных с гиперчувствительностью к пенициллинам в анамнезе.
Клавам не следует назначать при подозрении на инфекционный мононуклеоз, поскольку при применении амоксициллина при данной патологии выявляли случаи кореподобного высыпания. Длительное применение препарата иногда может вызывать чрезмерный рост нечувствительной к компонентам препарата микрофлоры.
Изредка у пациентов, принимающих Клавам и пероральные антикоагулянты, могут отмечать чрезмерное удлинение протромбинового времени. При одновременном приеме антикоагулянтов необходим соответствующий мониторинг. Может потребоваться коррекция дозы пероральных антикоагулянтов для поддержания необходимого уровня антикоагуляции.
Клавам следует с осторожностью назначать пациентам с дисфункцией печени, поскольку были сообщения о возможных изменениях печеночных функциональных тестов у некоторых больных, принимавших Клавам.
Имеются единичные сообщения о холестатической желтухе, которая может приобретать тяжелое течение, но является обычно обратимой. Симптомы и признаки ее могут не проявляться до 6 нед после окончания лечения.
Для пациентов с нарушением функции почек необходимо корректировать дозу в соответствии со степенью нарушения.
У пациентов со сниженной экскрецией мочи очень редко могут отмечать кристаллурию, в основном при парентеральном введении препарата. Поэтому для снижения риска возникновения кристаллурии рекомендуется во время лечения амоксициллином в высоких дозах поддерживать адекватный баланс между выпитой жидкостью и выведенной мочой.
Рекомендуется употребление большого количества жидкости во время приема Клавама.
Суспензия препарата содержит аспартам, который является источником фенилаланина, поэтому препарат нужно применять с осторожностью у пациентов с фенилкетонурией.
Период беременности и кормления грудью. При наличии четких показаний Клавам можно применять в период беременности, если ожидаемая польза для матери превышает риск для плода.
Амоксициллин и клавулановая кислота в небольшом количестве проникают в грудное молоко, поэтому во время лечения матери кормление грудью необходимо прекратить.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами.
Отрицательного влияния на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами не отмечали, но следует учитывать вероятность развития такого побочного эффекта, как головокружение.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

одновременное применение пробенецида не рекомендуется. Пробенецид снижает почечную канальцевую секрецию амоксициллина. Одновременное его применение с Клавамом может привести к длительному повышению уровня амоксициллина в крови, однако не влияет на уровень клавулановой кислоты.
Во время лечения амоксициллином одновременное применение  аллопуринола может повысить вероятность аллергических побочных реакций. Данных относительно одновременного применения Клавама и аллопуринола нет.
Как и другие антибиотики, Клавам может влиять на флору кишечника, вследствие чего снижается реабсорбция эстрогенов и эфективность комбинированных пероральных контрацептивных средств.
Существуют отдельные сообщения о повышении уровня международного нормализованного отношения (МНО) у пациентов, получающих аценокумарол или варфарин одновременно с амоксициллином. В случае необходимости применения сочетанного лечения данными препаратами, следует тщательно контролировать протромбиновое время или уровень МНО.
Клавам и аминогликозиды физически и химически несовместимы. Следует избегать одновременного назначения дисульфирама.
Препарат усиливает всасывание дигоксина.
Антациды, глюкозамин, слабительные средства снижают абсорбцию Клавама, аскорбиновая кислота повышает ее.
Следует избегать смешивания Клавама с р-рами, содержащими глюкозу, декстран или бикарбонат, а также кровь, протеины, липиды.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

Симптомы: диарея, тошнота, рвота, нарушение водно-электролитного баланса; амоксициллиновая кристаллурия, иногда приводящая к развитию почечной недостаточности.
Лечение симптоматическое: промывание желудка, назначение активированного угля, коррекция водно-электролитного баланса. Клавам может быть выведен из кровотока методом гемодиализа.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в сухом месте при температуре не выше 25 °С.